經由＂發現儀表板讀數有問題＞檢查sensor，發現被冰雪覆蓋＞發現機師關閉除冰系統＂結論是機翼上方的結冰+sensor讀數有誤差導致的失事。
然後更進一步去追查為何會犯這些錯誤，發現是正副機長都來自溫暖氣候的佛羅里達，在這樣的天氣裡的飛行經驗極少。加上機長有不良記錄（不喜歡守規則之類的）導致這樣的意外。
然後更進一步去追查為何會犯這些錯誤，發現是正副機長都來自溫暖氣候的佛羅里達，在這樣的天氣裡的飛行經驗極少。加上機長有不良記錄（不喜歡守規則之類的）導致這樣的意外。
最後促進了各機場引以為戒，改進除冰設備而且不在機翼有結冰的狀況下起飛。
看完後覺得很佩服。外國人並不只滿足於＂原因＂，而是會一直追溯回去，找到問題及危險的真正源頭，並從那裏開始遏止防範，達到真正的...HACCP?
看完後覺得很佩服。外國人並不只滿足於＂原因＂，而是會一直追溯回去，找到問題及危險的真正源頭，並從那裏開始遏止防範，達到真正的...HACCP?
看完之後大概可以理解為什麼大家會說歷史很重要，雖然台灣的課程讓歷史變成枯燥乏味的年表背誦，但是對真正有在思考的外國人來說，每段歷史都有可以學習的經驗，不論好或壞。
這也讓我想到以前看過的文章：
《美國護士發錯藥之後》 - 醫林漫話 - udn部落格
《美國護士發錯藥之後》 - 醫林漫話 - udn部落格
如果這場空難是發生在台灣，肯定也是媒體炒一炒罵一罵之後，很快就變成過時新聞。讓再次發生的隱憂依然存在於我們的系統之中吧。
總歸，台灣要稱得上進步的國家，在態度跟素質方面還需要多多培養。
總歸，台灣要稱得上進步的國家，在態度跟素質方面還需要多多培養。
事情不能只看表面。今天在讀正義：一場思辨之旅，看到一半，更是如此的想法。作者用不同學派跟不同的觀點去看同一件事情。往往最後都是沒有個結果，因為總有怎麼也不能兩全其美、化解其中矛盾的方法。
但不能只專注於眼前的東西，就算不贊同或不熟悉也要去思考、理解對方的思維。這是在現今全球化時代很重要的備忘錄吧。
總之是本會讓人一直動腦筋的書，雖然看得有點抽風，還是覺得很過癮。
但不能只專注於眼前的東西，就算不贊同或不熟悉也要去思考、理解對方的思維。這是在現今全球化時代很重要的備忘錄吧。
總之是本會讓人一直動腦筋的書，雖然看得有點抽風，還是覺得很過癮。